Historiquement, la formation des médecins s’est construite dans les hôpitaux. Qu’il s’agisse des études, des stages d’internes ou, après l’obtention du diplôme fédéral, des années d’assistanat, ce cursus aboutit à un titre de spécialiste décerné par l’Institut suisse de la formation médicale (ISFM) et reconnu par la Fédération des médecins suisses (FMH). Cela reste encore largement le cas aujourd’hui.
Pourtant, les responsables de l’enseignement médical s’accordent à dire que l’hôpital ne permet de bien se former que sur les urgences, les maladies graves ou les décompensations aiguës des maladies chroniques. Les contraintes d’un service disponible vingt-quatre heures sur vingt-quatre, associées à un temps de travail hebdomadaire qui ne doit pas dépasser cinquante heures (formation théorique obligatoire incluse), rendent l’organisation du travail difficile. Ce cadre ne permet pas aux médecins-assistant·es de se familiariser avec le suivi à long terme des patient·es ni d’offrir un accompagnement hospitalier personnalisé.
Par ailleurs, pour les futur·es pédiatres, la détection et le suivi de troubles neuro-développementaux (TSA, TDAH, etc.) et leurs répercussions sur les apprentissages ne sont abordés que de manière très marginale, tout comme le suivi des enfants diabétiques. Or ces situations complexes, qui exigent une approche holistique et un travail en réseau multidisciplinaire, représentent une part importante du travail d’un·e pédiatre installé·e. Cette culture exclusivement hospitalière pousse d’ailleurs les jeunes médecins vers les spécialités pointues: la Suisse compte toujours deux tiers de spécialistes pour seulement un tiers de médecins de famille, alors qu’un système de santé efficient exigerait une proportion inverse.
Pour corriger ce déséquilibre, l’immersion de six mois en cabinet médical prend de plus en plus forme. Ce dispositif permet à des médecins-assistant·es (généralement en 3e ou en 4e année) de travailler sous la supervision d’un·e praticien·ne installé·e et ayant suivi une formation reconnue par l’ISFM. Il s’agit d’une véritable immersion dans un mode d’exercice, une organisation du travail, mais aussi dans une vision unique de la relation et de l’accompagnement des patient·es et de leur familles.
C’est aussi l’occasion de mieux comprendre les multiples motifs de consultation et d’apprendre à y répondre, souvent avec l’appui d’autres professionnel·les. Le ou la futur·e médecin perçoit ainsi qu’une prise en charge ne dépend pas seulement de la pathologie, mais aussi de l’environnement de la personne. Il ou elle appréhende concrètement les répercussions qu’une maladie peut avoir sur le cursus scolaire, le travail ou la vie familiale par exemple, autant d’aspects qu’il ou elle sera amené·e à accompagner au quotidien.
Malheureusement, les places dans les cabinets privés sont encore bien trop rares et le système reste très «canton-dépendant». En la matière, le canton de Vaud se montre exemplaire: il finance à 80% neuf places d’assistant·es en cabinet pour la seule pédiatrie. Le service du CHUV coordonne ces rotations en bonne intelligence avec les pédiatres installé·es, mais aussi avec le Centre cantonal de l’autisme ou des institutions accueillant des enfants gravement handicapés. D’après le médecin-cadre du CHUV en charge de la répartition des médecins-assistant·es, plus de la moitié des assistant·es passent ainsi six mois en cabinet durant leur formation pédiatrique. A Genève, en revanche, c’est aux assistant·es de trouver soi-même une place, sans incitation particulière. Le ou la médecin installé·e qui les engage peut toutefois obtenir une aide cantonale ou un cofinancement via le fonds de l’ISFM qui soutient quelque 250 postes en cabinet de six mois par an en médecine de famille et de l’enfance pour l’ensemble de la Suisse.
Pour le ou la praticien·ne installé·e, l’accueil d’un·e assistant·e représente un réel engagement: il faut adapter l’organisation du cabinet (locaux, personnel) et dégager du temps pour la supervision. De plus, les quatre heures de formation hebdomadaires obligatoires ne peuvent se faire qu’en lien avec un hôpital – le CHUV propose par exemple ses formations internes en ligne. Cette logistique suppose l’arrivée d’un·e nouvel·le assistant·e tous les six mois, un roulement qui n’est pas toujours garanti et qui s’avère complexe à gérer. Enfin, les restrictions du système de facturation actuel pour les prestations des médecins-assistant·es en cabinet freinent encore lourdement le développement de ce modèle.
L’assistanat en cabinet d’au moins six mois devrait devenir obligatoire dans la formation des spécialistes en médecine de famille et de l’enfant, sous la coordination des centres universitaires. En ce sens, le modèle vaudois apparaît comme le plus abouti, même si chaque année il tend encore à s’améliorer. Le système de financement doit désormais s’affiner pour réussir à multiplier les cabinets-formateurs, y compris dans les cantons non universitaires, afin de garantir l’avenir des soins de premier recours.