Les systèmes de santé sont avant tout des systèmes sociaux. La manière dont ils fonctionnent aujourd’hui s’inscrit dans une histoire politique nationale, mais aussi dans la diffusion d’idées et de croyances à l’échelle internationale concernant la manière dont ils devraient être organisés. Or, depuis plusieurs décennies, en de nombreux lieux de la planète, ce sont les idées néolibérales qui ont le vent en poupe et qui ont inspiré les réformes des systèmes de santé.

Un débat organisé par la revue internationale Social Science & Medicine a notamment permis de mettre en exergue les effets qu’ont eus les réformes néolibérales des systèmes de santé sur la résilience de ceux-ci, c’est-à-dire sur leur capacité à s’adapter aux chocs auxquelles ils sont exposés. Les crises récentes, à commencer par la pandémie de Covid-19, ont mis à rude épreuve cette résilience, déjà mise à mal par les réformes des années précédentes.

Les exemples ne manquent pas, dans de nombreux pays du monde. En France, Nicolas Da Silva¹>N. Da Silva, La Bataille de la Sécu. Une histoire du système de santé, La Fabrique, Paris, 2022. montre parfaitement comment, au cours de l’histoire des réformes successives du système de santé, on a de plus en plus laissé le service privé et la pratique privée de la médecine se développer, y compris au sein des hôpitaux publics. Alors que les soins concernent d’abord les malades, ceux-ci ont été mis à l’écart des prises de décisions qui affectent directement leur vie.

Au Mali et au Sénégal, les thèses de Lara Gautier et de Jean-Hugues Caffin ont explicité comment les organisations internationales cherchent à imposer la mise en œuvre de réformes néolibérales des systèmes de santé nationaux, à commencer par l’indexation du financement sur la performance.

L’objectif, le plus souvent, est d’inciter à l’utilisation d’instruments politiques issus de la «nouvelle gestion publique» (New Public Management²>Y. Chappoz, P.-C. Pupion, «Le New Public Management», doi.org/10.3917/gmp.002.0001, NPM) où l’Etat est censé réduire ses actions au profit d’acteurs privés, soi-disant plus efficaces.

Dans le domaine des réformes hospitalières, cela se traduit par une demande de plus d’autonomie pour les établissements, d’approches contractuelles où les hôpitaux ont des objectifs à atteindre pour obtenir des financements, de séparation des fonctions entre l’acheteur et le fournisseur de soins, de paiement direct de la part des patients ou d’incitations liées à l’atteinte d’objectifs de performance.

Dans les années 1990, des études conduites au Ghana, au Zimbabwe, au Sri Lanka, en Inde et en Thaïlande avaient déjà mis en évidence les effets catastrophiques de ces approches sur le fonctionnement des hôpitaux et l’accès aux soins. En France, les réformes de l’hôpital public ont été qualifiées par des spécialistes de «casse du siècle»³>P.-A. Juven, F. Pierru et F. Vincent, La casse du siècle. A propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’agir, 2019..

Au Québec, une analyse⁴> J. Turgeon, R. Jacob, J.-L. Denis, «Québec: cinquante ans d’évolution au prisme des réformes (1961-2010)», doi.org/10.3917/seve.030.0057 portant sur 50 années (1961-2010) de réformes s’appuyant sur le NPM constate qu’elles ont abouti à «l’omniprésence de l’idéologie managériale» et eu un impact profondément négatif sur le système de santé. Une synthèse mondiale du recours des approches fondées sur le paiement à la performance dans les systèmes de santé montre qu’il n’existe pas de théorie permettant de justifier scientifiquement cette approche et que son application doit plus à l’idéologie du NPM qu’à son efficacité concrète pour mieux soigner les malades..

Aux racines d’une crise organisationnelle

Dans la Revue du MAUSS, Batifoulier⁵>«Faire payer le patient: une politique absurde», doi.org/10.3917/rdm.041.0077 montre aussi combien en France, comme en Afrique d’ailleurs, la marchandisation⁶>Collectif, «La marchandisation des soins et la financiarisation de la santé s’opposent à l’idéal d’un système solidaire, équitable et de qualité», www.lemonde.fr, 15 juin 2023. des soins s’est développée au détriment de la solidarité, de l’accès aux soins et des relations de soins. Gelly et Spire⁷>«L’encastrement du privé dans l’hôpital public», doi.org/10.3917/soco.126.0005 ont rendu compte des effets délétères de la présence du privé dans les hôpitaux publics français sur l’égalité de traitement pour les patients mais aussi sur les conditions de travail des soignants.

C’est dans ce contexte, dont un résumé concernant l’Afrique est présenté ailleurs⁸>V. Ridde, «Les défis de la couverture sanitaire universelle en Afrique subsaharienne: permanence et échecs des instruments du New Public Management», scienceetbiencommun.pressbooks.pub/cus/front-matter/introduction/, qu’il faut appréhender la façon dont les systèmes de santé contemporains réagissent aux crises. Que ces crises soient internes (changements de personnel, mode de financement, modalité de gestion) ou externes (épidémie, attaque informatique ou terroriste, ouragan, etc.), de forte ou de basse intensité, de courte ou de longue durée, anticipées ou non, il est essentiel de comprendre comment les systèmes y font face.

L’enjeu n’est évidemment pas seulement scientifique ou conceptuel: il suffit de penser aux épidémies ou aux événements liés aux changements climatiques (canicules, inondations, etc.) pour comprendre qu’il est indispensable de tirer les leçons de ces expériences afin de se préparer à réagir au mieux face à d’autres événements similaires. Comment expliquer l’absence de préparation du système de santé français à la pandémie de Covid-19 alors qu’il disposait de plans, de comités, et d’expériences, avec par exemple la canicule de 2003, les attentats de 2015 ou la lutte contre le VIH?

Le concept de résilience est très ancien et, évidemment, ses critiques sont nombreuses et très connues. D’abord utilisé dans le monde de la physique et de la biologie, puis développé dans celui de la psychologie, il a été mobilisé plus récemment dans le champ de la recherche sur les systèmes de santé⁹>Entretien avec Valery Ridde, par B. Boidin, «La santé comme domaine du développement», doi.org/10.3917/med.199.0219.

Il convient, en employant ce concept, de ne pas se laisser emporter par le mésusage politicien d’une résilience néolibérale, comme cela a été le cas de nombreux pays durant la pandémie de Covid-19. Le terme a été instrumentalisé à des fins politiques, afin de cacher les enjeux de pouvoir, les inégalités structurelles et surtout les réformes de ces dernières décennies qui ont contribué, comme nous venons de l’expliciter, à fragiliser les systèmes de santé. En quelques jours, les politiciens de presque tous les pays ont trouvé des moyens presque infinis pour répondre à la crise alors qu’ils n’en trouvaient pas pour renforcer les systèmes de santé et qu’ils les avaient fragilisés avec des instruments néolibéraux, justifiés par… le manque de financement et leur efficience théorique.

La négligence des soins de santé primaires en temps de crise

On se rappellera qu’en 2008, le rapport mondial de la santé de l’OMS¹⁰>apps.who.int/iris/handle/10665/43914 Y. R. Shawar et al., «Understanding resilience, self-reliance and increasing country voice: a clash of ideologies in global health», dx.doi.org/10.1136/bmjgh-2022-010895 mettait en avant trois principales tendances nuisant à l’orientation des systèmes de santé envers les soins de santé primaires: l’hospitalo-centrisme, la marchandisation, la fragmentation. Cela explique certainement pourquoi l’Assemblée mondiale de la santé de mai 2023 a mis l’accent sur le fait que les soins de santé primaires sont la fondation de la résilience des systèmes de santé, dont il faut s’occuper en urgence.

Quinze ans après ce rapport, nos études ont montré que ce contexte de réformes néfastes avait contraint les établissements de santé lorsqu’il a fallu faire face à la pandémie de Covid-19. C’est le cas aussi bien au Québec, qu’au Mali, dans le Nord-Est du Brésil, à Tokyo, au Sénégal ou au Burkina Faso. Ces exemples tirés d’études scientifiques confirment que l’étude de la résilience n’empêche évidemment pas une analyse d’économie politique, au cœur, depuis longtemps, de la recherche sur les systèmes de santé¹¹>F. Chabrol, «How resilience affected public health research during Covid-19 and why we should abandon it», doi.org/10.1080/17441692.2023.2212750.

Comprendre la résilience

En outre, à l’aide d’une démarche systématique et consensuelle, les travaux menés par notre équipe ont permis de tirer des leçons opérationnelles et de les valider auprès des différentes parties prenantes. Certaines suggèrent par exemple de fournir aux équipes médicales un encadrement plus réactif en matière de prévention et de contrôle des infections, ou encore d’améliorer la coordination et la numérisation des systèmes d’information par les autorités sanitaires afin de faciliter le partage de l’information et la prise de décision rapide par la direction de l’hôpital. Mais évidemment, tout cela n’est possible que si les enjeux d’économie politique et de contexte local sont pris en compte dans la mobilisation de ces leçons des crises passées.

Ainsi, la résilience n’est finalement qu’un mot, qu’un concept, dont on voit bien que chacun peut l’interpréter dans le sens qu’il le souhaite.

Pour des raisons idéologiques, certains peuvent vouloir ne pas l’utiliser car ils l’interprètent dans une perspective néolibérale, bien loin de son origine, de son usage possible et de son utilité pour la recherche sur les systèmes de santé. Ce qui est certain, c’est que «la poursuite de l’économie néolibérale ne résoudra pas les problèmes d’inégalité et de changement climatique, et ne fera pas de la santé un droit humain fondamental», comme viennent de l’affirmer Michael Marmot et Paulo Buss.¹²>M. Marmot, P. Buss,«An economics of health for all» doi.org/10.1136/bmj.p1178