L’OMS rappelait, il y a dix ans, dans son rapport annuel «Les soins primaires, maintenant plus que jamais», combien cette approche, adoptée trente ans plus tôt à Alma Ata par l’agence onusienne, restait pertinente.¹>Lire la chronique de Bernard Borel «Les soins primaires, maintenant», Le Courrier du 28 juin 2018. Où en est-on aujourd’hui en Suisse? Le système reste essentiellement tourné vers des soins de pointe prodigués dans des hôpitaux et l’on forme encore et toujours plus de spécialistes que de médecins de premier recours – généralistes, pédiatres et gynécologues.

Trop souvent – même si la situation change peu à peu – le ou la médecin travaille en solo (c’est encore le cas de 45%); s’il/elle est associé-e, c’est avec un autre médecin et il/elle n’emploie que des assistantes médicales. Encore très peu de médecins en Suisse ont intégré du personnel infirmier dans leur structure de soins, même si plusieurs collaborent de fait avec les centres médico-sociaux (CMS) – organisation mise en place par les différents cantons pour assurer la prise en charge des malades chroniques et éviter, autant que possible, des placements en EMS, à la fois pour le bien des patients mais aussi pour des raisons de coût.

L’interprofessionnalité, on en parle de plus en plus, mais cela reste une réalité encore lointaine et la coordination des soins demeure un défi majeur – pourtant si nécessaire pour la cohérence de l’accompagnement des patients. Ainsi, je me rappelle de ma voisine qui était confrontée, en plus de son médecin traitant, à huit passages de professionnel-le-s par jour, entre infirmières, assistantes en soins communautaires, aides familiales et livraisons de ses repas.

La Confédération a, certes, pris plusieurs initiatives visant à améliorer la coordination et la collaboration: on peut citer le projet «Soins coordonnés» lancé en 2015, où l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) travaille en étroite collaboration avec les acteurs de la santé; ou encore «Health Suisse» qui concerne le dossier médical électronique (DME).

Les facultés de médecine ont bien sûr créé des «Instituts de médecine de famille». Ces centres de recherche en santé primaire et communautaire ont la responsabilité de sensibiliser les étudiants en médecine à une approche des soins moins biomédicale, plus sociale et pluridisciplinaire, et donc plus en phase avec les défis de santé de ce siècle que représentent les maladies chroniques.

Tant les responsables de Santé publique que les praticiens de premier recours sont maintenant convaincus qu’il faut arrêter de «travailler en silo» (expression consacrée pour dire: travailler de manière autonome, sans lien ni partage d’informations), mais ils peinent encore à travailler ensemble. D’abord parce que le système de financement à l’acte – comme c’est le cas des médecins – ne laisse guère de champ aux activités autres que la réponse à un problème individuel de santé, pas plus qu’à la prévention primaire ou secondaire. Ceci est, hélas, aussi vrai pour les CMS, dont certaines prestations sont remboursées par la LAMal et d’autres par le patient – ou éventuellement par l’Etat via les prestations complémentaires. Ce qui complexifie inutilement la prise en charge des soins globaux des patients. Enfin, il y a une méfiance – à mon avis injustifiée – des praticiens qui tendent à voir, dans toute initiative des services de santé publique, un «risque d’étatisation» de leur pratique.

Pourtant, à l’initiative du canton de Vaud, une expérience pilote va être amorcée en 2019 dans une dizaine de cabinets où le patient sera pris en charge par un trinôme – médecin, infirmier-ère et assistant-e médical-e. La gestion de cas sera assurée à priori par l’infirmier-ère, notamment dans les situations de pathologie chronique. L’idée est «de développer un fonctionnement interprofessionnel au sein du cabinet et un partenariat médecine de famille et Santé publique», comme le rapporte la Revue médicale suisse²>Revue médicale suisse 2018;14:1959-75.. Il s’agit là d’un modèle innovant.

En pédiatrie aussi, il existe des expériences de prise en charge intégrée des enfants: c’est le cas du Centre pédiatrique pluridisciplinaire du Chablais valaisan où pédiatres, pédopsychiatres, psychothérapeutes et diététicien-ne-s imaginent des prises en charge holistiques pour les patients et leur famille, dans un lien fort avec l’école et les crèches, aidés par du personnel infirmier qui accueille les urgences et opère un tri téléphonique, mais peut aussi se rendre à domicile, et des assistant-e-s médicaux/ales qui organisent les consultations et assurent la gestion.

C’est probablement ce genre de projets, dotés d’un bon monitoring et d’un potentiel évolutif, qui feront la médecine ambulatoire du XXIe siècle, interprofessionnelle et coordonnée (avec ou sans dossier médical électronique!).